Ett par frågor om placebo

[Justin Case]

Fråga 1:
När man testar ett läkemedel brukar man, vad jag har förstått, dela in försökspersonerna i tre grupper: en grupp som får läkemedlet och som även får veta att de får läkemedlet, en grupp som får placebo men som luras att tro att de får läkemedlet, och en grupp som varken får placebo eller läkemedlet. Jag undrar nu varför man inte även har en fjärde grupp: en grupp som får läkemedlet men som ges intrycket att man [försöker lura dem att de får läkemedlet men ger dem placebo] och som därför felaktigt utgår från att de bara får placebo. Skulle inte det ge ännu mer tillförlitlig kunskap om hur mycket av läkemedlets effekt som utgörs av placeboeffekt, än om man bara har tre grupper?

Fråga 2:
Hur kan man egentligen lita på slutsatserna om placeboeffekten i försök där placebo regelmässigt ges till en del av försökspersonerna - med tanke på att försökspersonerna logiskt sett, om de känner till att läkemedelstester brukar involvera en grupp som får placebo, torde förvänta sig att löpa stor risk att få placebo i sådana tester (d.v.s. informeras att de får ett läkemedel men i verkligheten få placebo) och därför inte uppvisa tillnärmelsevis lika stark placeboeffekt som i en situation där de inte hade haft någon anledning att tro att de blir lurade? Jag menar, om försökspersonerna vet att det piller de får är med 50% sannolikhet placebo, torde väl placeboeffekten bli bra mycket svagare hos den gruppen än om de utgick från att det var 100% eller nära 100% att de fick ett riktigt läkemedel? Utgår de som utför ett läkemedelstest alltid från att försökspersonerna i placebogruppen är medveten om att risken är stor att de får placebo?

[freddemalte]

Fråga 1:
När man testar ett läkemedel brukar man, vad jag har förstått, dela in försökspersonerna i tre grupper: en grupp som får läkemedlet och som även får veta att de får läkemedlet, en grupp som får placebo men som luras att tro att de får läkemedlet, och en grupp som varken får placebo eller läkemedlet. Jag undrar nu varför man inte även har en fjärde grupp: en grupp som får läkemedlet men som ges intrycket att man [försöker lura dem att de får läkemedlet men ger dem placebo] och som därför felaktigt utgår från att de bara får placebo. Skulle inte det ge ännu mer tillförlitlig kunskap om hur mycket av läkemedlets effekt som utgörs av placeboeffekt, än om man bara har tre grupper?

Fråga 2:
Hur kan man egentligen lita på slutsatserna om placeboeffekten i försök där placebo regelmässigt ges till en del av försökspersonerna - med tanke på att försökspersonerna logiskt sett, om de känner till att läkemedelstester brukar involvera en grupp som får placebo, torde förvänta sig att löpa stor risk att få placebo i sådana tester (d.v.s. informeras att de får ett läkemedel men i verkligheten få placebo) och därför inte uppvisa tillnärmelsevis lika stark placeboeffekt som i en situation där de inte hade haft någon anledning att tro att de blir lurade? Jag menar, om försökspersonerna vet att det piller de får är med 50% sannolikhet placebo, torde väl placeboeffekten bli bra mycket svagare hos den gruppen än om de utgick från att det var 100% eller nära 100% att de fick ett riktigt läkemedel? Utgår de som utför ett läkemedelstest alltid från att försökspersonerna i placebogruppen är medveten om att risken är stor att de får placebo?

Fråga 1 är lurig och handlar nog om att man inte får lura folk att ta ett preparat som de inte har medgivt.

Skulle kunna tänka mig att fråga 2 också är relaterat till etiska regler som innebär att man måste meddela personer vilken typ av försök de kommer att vara involverade i. Däremot är nog dina teorier om att resultatet blir mer tillförlitligt om personerna är ovetande om experimentets utformning korrekt.

Fredrik

[Skogsälvan]

Man brukar väl dela in försökspersonerna i två grupper (?): behandlingsgruppen som testar ett medel och kontrollgruppen som får placebo. Utvalet ska helst ske genom lottning där varken forskaren eller försökspersonerna vet vilket de fått för att undvika bias.

[Dura M]

Fråga 1:
När man testar ett läkemedel brukar man, vad jag har förstått, dela in försökspersonerna i tre grupper: en grupp som får läkemedlet och som även får veta att de får läkemedlet, en grupp som får placebo men som luras att tro att de får läkemedlet,

Nope, sådana tester vore oetiska. Båda grupperna får reda på att de antingen får läkemedel eller placebo och att det lottas vem som får vad. Ingen luras att tro att det är just de som får läkemedlet.

Fråga 2:
Hur kan man egentligen lita på slutsatserna om placeboeffekten i försök där placebo regelmässigt ges till en del av försökspersonerna

Läkemedelstester syftar inte till att mäta storleken på placeboeffekten.

[Justin Case]

Fråga 1 är lurig och handlar nog om att man inte får lura folk att ta ett preparat som de inte har medgivt.

Det problemet borde man kunna komma runt så här. Anta att man först säger till deltagarna i grupp 1, 2 och 4 att de kommer att få antingen ett verksamt läkemedel eller placebo, och frågar om de går med på det. När man har fått deras medgivande, gör man följande:

Man ger grupp 1 det riktiga läkemedlet.
Man ger grupp 2 placebo utan att berätta att det är placebo.
Man ger inget alls till grupp 3 (och man har ju heller inte lovat dem att ge dem något).
Man ger grupp 4 det riktiga läkemedlet, men så fort de svalt det (eller fått det injicerat) låter man dem "råka" höra en ordväxling som de får intrycket inte var meningen att de skulle höra, där man säger något i stil med "den här gruppen fick bara placebo, va?", "ja".

Eftersom deltagarna i grupp 4 gett sitt medgivande till att ta läkemedlet, ger man dem inget de inte har gett medgivande till när man ger dem läkemedlet. Att man inte låter dem "råka" höra den förrädiska ordväxlingen förrän efter att de intagit läkemedlet innebär att de, när de tar läkemedlet, gör precis vad de gått med på att göra. Att de därefter tror att de bara fått placebo förändrar inte det faktum att de gett sitt medgivande till att ta det läkemedel de fått. Borde inte ett sådant tillvägagångssätt eliminera alla etiska problem med att göra som jag föreslår?

Jag kan tänka mig att ett problem som återstår är att det skulle anses oetiskt att, efter att grupp 4 intagit läkemedlet, lura grupp 4 att deras kroppar är fria från läkemedlet när så inte är fallet. Kanske beter de sig annorlunda om de tror att de har ett visst läkemedel i kroppen än om de inte tror det, och kanske är det oetiskt att (om än helt oavsiktligt) få dem att få detta (om än bara marginellt) förändrade beteende? De kanske t.ex. under tiden efter att ha fått "läkemedlet" (placebot) undviker att gymnasticera lika kraftfullt som de skulle ha gymnasticerat om de hade varit medvetna om att de bara fått placebo. Eller något sådant.

Eller problemet kanske snarare är att man måste informera samtliga deltagare i förväg om att man kommer att lura en av grupperna på det sätt som jag beskriver ovan? Det innebär i så fall att grupp 4 kommer att veta att de löper 25% risk att bli lurade på det sättet. De kommer då att, när de "råkar" höra ordväxlingen jag föreslagit, bli väldigt säkra på att de fått det verksamma läkemedlet - alltså tro rakt motsatt mot vad man vill att de ska tro. Är det det det faller på?

Men måste verkligen försökspersonerna informeras om att sådana trick som det ovan beskrivna kommer att användas på en av grupperna? Om inte, kan man använda det ovan beskrivna tricket intensivt under något år, tills vetskapen om det läckt ut till allmänheten. Hur skulle man kunna hävda att grupp 4 skulle lida väsentligt allvarligare "skada" av [att felaktigt tro att de fått placebo men i verkligheten fått ett läkemedel de dessförinnan gått med på att inta] än vad grupp 1 lider "skada" av att verkligen ha fått läkemedlet? Hur som helst tänker jag mig att samhällsvinsten av införandet av den 4:e gruppen skulle bli avsevärd, med tanke på att placeboeffekten är en så besvärlig faktor att få kläm på som det är idag.

[Justin Case]

Fråga 1:
När man testar ett läkemedel brukar man, vad jag har förstått, dela in försökspersonerna i tre grupper: en grupp som får läkemedlet och som även får veta att de får läkemedlet, en grupp som får placebo men som luras att tro att de får läkemedlet,

Nope, sådana tester vore oetiska. Båda grupperna får reda på att de antingen får läkemedel eller placebo och att det lottas vem som får vad. Ingen luras att tro att det är just de som får läkemedlet.

Man berättar alltså för både de som får läkemedlet och de som får placebo att det är 50% chans att de får placebo. Gör inte det att placeboeffekten blir mycket mindre kraftig för personerna i testet än vad den blir för de människor som sedan köper medicinen på apoteket och som ju rimligen är ganska nära 100% säkra på att det de köper är ett verksamt läkemedel? Ger inte försöken då en felaktig bild av hur verksamt läkemedlet kommer att vara för de som är nära 100% säkra på att de intar läkemedlet?

Fråga 2:
Hur kan man egentligen lita på slutsatserna om placeboeffekten i försök där placebo regelmässigt ges till en del av försökspersonerna

Läkemedelstester syftar inte till att mäta storleken på placeboeffekten.

Om man inte vet storleken på placeboeffekten, hur kan man då veta hur stor effekt läkemedlet minst har oberoende av placeboeffekten när det används av folk i samhället (till skillnad från försökspersonerna i grupp 1 som vet att de löper stor risk att få placebo)?

[Justin Case]

Man brukar väl dela in försökspersonerna i två grupper (?): behandlingsgruppen som testar ett medel och kontrollgruppen som får placebo.

Det borde inte vara optimalt, vad jag kan se. Om man endast har en kontrollgrupp och alla i den får placebo, är den gruppen ju inte representativ för de människor med den aktuella sjukdomen ute i samhället som varken intar läkemedlet eller något placebo.

[Justin Case]

Fråga 1 är lurig och handlar nog om att man inte får lura folk att ta ett preparat som de inte har medgivt.

Det problemet borde man kunna komma runt så här. Anta att man först säger till deltagarna i grupp 1, 2 och 4 att de kommer att få ett verksamt läkemedel (alternativt att de antingen kommer att få ett verksamt läkemedel eller placebo och att de förrän långt efteråt kommer att få veta vilket det blev), och frågar om de går med på det. När man har fått deras medgivande, gör man följande:

Man ger grupp 1 det riktiga läkemedlet.
Man ger grupp 2 placebo utan att berätta att det är placebo.
Man ger inget alls till grupp 3 (och man har ju heller inte lovat dem att ge dem något).
Man ger grupp 4 det riktiga läkemedlet, men så fort de svalt det (eller fått det injicerat) låter man dem "råka" höra en ordväxling som de får intrycket inte var meningen att de skulle höra, där man säger något i stil med "den här gruppen fick bara placebo, va?", "ja".

Eftersom deltagarna i grupp 4 gett sitt medgivande till att ta läkemedlet, ger man dem inget de inte har gett medgivande till när man ger dem läkemedlet. Att man inte låter dem "råka" höra den förrädiska ordväxlingen förrän efter att de intagit läkemedlet innebär att de, när de tar läkemedlet, gör precis vad de gått med på att göra. Att de därefter tror att de bara fått placebo förändrar inte det faktum att de gett sitt medgivande till att ta det läkemedel de fått. Borde inte ett sådant tillvägagångssätt eliminera alla etiska problem med att göra som jag föreslår?

Jag kan tänka mig att ett problem som återstår är att det skulle anses oetiskt att, efter att grupp 4 intagit läkemedlet, lura grupp 4 att deras kroppar är fria från läkemedlet när så inte är fallet. Kanske beter de sig annorlunda om de tror att de har ett visst läkemedel i kroppen än om de inte tror det, och kanske är det oetiskt att (om än helt oavsiktligt) få dem att få detta (om än bara marginellt) förändrade beteende? De kanske t.ex. under tiden efter att ha fått "läkemedlet" (placebot) undviker att gymnasticera lika kraftfullt som de skulle ha gymnasticerat om de hade varit medvetna om att de bara fått placebo. Eller något sådant.

Eller problemet kanske snarare är att man måste informera samtliga deltagare i förväg om att man kommer att lura en av grupperna på det sätt som jag beskriver ovan? Det innebär i så fall att grupp 4 kommer att veta att de löper 25% risk att bli lurade på det sättet. De kommer då att, när de "råkar" höra ordväxlingen jag föreslagit, bli väldigt säkra på att de fått det verksamma läkemedlet - alltså tro rakt motsatt mot vad man vill att de ska tro. Är det det det faller på?

Men måste verkligen försökspersonerna informeras om att sådana trick som det ovan beskrivna kommer att användas på en av grupperna? Om inte, kan man använda det ovan beskrivna tricket intensivt under något år, tills vetskapen om det läckt ut till allmänheten. Hur skulle man kunna hävda att grupp 4 skulle lida väsentligt allvarligare "skada" av [att felaktigt tro att de fått placebo men i verkligheten fått ett läkemedel de dessförinnan gått med på att inta] än vad grupp 1 lider "skada" av att verkligen ha fått läkemedlet? Hur som helst tänker jag mig att samhällsvinsten av införandet av den 4:e gruppen skulle bli avsevärd, med tanke på att placeboeffekten är en så besvärlig faktor att få kläm på som det är idag.

Skulle kunna tänka mig att fråga 2 också är relaterat till etiska regler som innebär att man måste meddela personer vilken typ av fösrök de kommer att vara involverade i.

Man berättar alltså för både de som får läkemedlet och de som får placebo att det är 50% chans att de får placebo? Gör inte det att placeboeffekten blir mycket mindre kraftig för personerna i testet än vad den blir för de människor som sedan köper medicinen på apoteket och som ju rimligen är ganska nära 100% säkra på att det de köper är ett verksamt läkemedel?

[Dura M]

Man berättar alltså för både de som får läkemedlet och de som får placebo att det är 50% chans att de får placebo. Gör inte det att placeboeffekten blir mycket mindre kraftig för personerna i testet än vad den blir för de människor som sedan köper medicinen på apoteket och som ju rimligen är ganska nära 100% säkra på att det de köper är ett verksamt läkemedel?

Kanske det, men det är som sagt inte placeboeffekten man avser att mäta vid sådana tester.

Om man inte vet storleken på placeboeffekten, hur kan man då veta hur stor effekt läkemedlet minst har oberoende av placeboeffekten när det används av folk i samhället (till skillnad från försökspersonerna i grupp 1 som vet att de löper stor risk att få placebo)?

Det man avser att mäta är läkemedlets specifika effekter, alltså effekter som inte är av placebokaraktär, och då tycks testupplägget vara ändamålsenligt.

[archaxe]

En ganska ny studie (2009) visar just att sannolikheten för att få placebo är en prediktor för hur väl man svarade på antidepressiva mot egentlig depression (MDD). Ju större risk att få placebo, desto sämre svarade man på aktiv behandling. Effekten är dock ganska liten; för varje 10% ökad risk att få placebo svarar 2% mindre på aktiv behandling. Så vetskap om placebo minskar effekten av medicin, om än marginellt. Det bästa vore väl att hålla folk i mörkret om att placeboeffekten finns och hur den fungerar, så att vi kan maximera dess (och mediciners) effekt.

Papakostas, G.I & Fava, M., 2009. Does the probability of receiving placebo influence clinical trial outcome? A meta-regression of double-blind, randomized clinical trials in MDD. European Neuropsychopharmacology 19, 34-40.

[Justin Case]

En ganska ny studie (2009) visar just att sannolikheten för att få placebo är en prediktor för hur väl man svarade på antidepressiva mot egentlig depression (MDD). Ju större risk att få placebo, desto sämre svarade man på aktiv behandling. Effekten är dock ganska liten; för varje 10% ökad risk att få placebo svarar 2% mindre på aktiv behandling. Så vetskap om placebo minskar effekten av medicin, om än marginellt.

Intressant!

Det bästa vore väl att hålla folk i mörkret om att placeboeffekten finns och hur den fungerar, så att vi kan maximera dess (och mediciners) effekt.

Vore det inte bättre att istället försöka utröna vad i hjärnan som skapar placeboeffekter, och sedan lära sig (och lära alla människor att) utnyttja de mekanismerna utan att behöva bli lurad(e) att tro felaktigheter? Nästan alla som jobbar inom sjukvårds/sjukdomsbekämpnings-etablissemanget (läkare, läkemedelsbolag, apotekare m.m.) verkar fullkomligt ointresserade av de mentala möjligheterna till läkning. Orsaken är förstås att det är svårt att tjäna pengar på den. Om möjligheten att ta patent på läkemedel avskaffades, och framtagandet av läkande behandlingar övergick till att bli statens och/eller ideella aktörers uppgift, så att mentala metoder för läkning kunde börja konkurrera med farmakologi, skulle de positiva möjligheterna med mekanismerna bakom placeboeffekten kunna börja utnyttjas systematiskt och kanske kunna ge ett rejält uppsving för folkhälsan. (Ännu ett skäl för att rösta på Piratpartiet i höst!)

[freddemalte]

Fråga 1 är lurig och handlar nog om att man inte får lura folk att ta ett preparat som de inte har medgivt.

Det problemet borde man kunna komma runt så här. Anta att man först säger till deltagarna i grupp 1, 2 och 4 att de kommer att få ett verksamt läkemedel (alternativt att de antingen kommer att få ett verksamt läkemedel eller placebo och att de förrän långt efteråt kommer att få veta vilket det blev), och frågar om de går med på det. När man har fått deras medgivande, gör man följande:

Man ger grupp 1 det riktiga läkemedlet.
Man ger grupp 2 placebo utan att berätta att det är placebo.
Man ger inget alls till grupp 3 (och man har ju heller inte lovat dem att ge dem något).
Man ger grupp 4 det riktiga läkemedlet, men så fort de svalt det (eller fått det injicerat) låter man dem "råka" höra en ordväxling som de får intrycket inte var meningen att de skulle höra, där man säger något i stil med "den här gruppen fick bara placebo, va?", "ja".

Eftersom deltagarna i grupp 4 gett sitt medgivande till att ta läkemedlet, ger man dem inget de inte har gett medgivande till när man ger dem läkemedlet. Att man inte låter dem "råka" höra den förrädiska ordväxlingen förrän efter att de intagit läkemedlet innebär att de, när de tar läkemedlet, gör precis vad de gått med på att göra. Att de därefter tror att de bara fått placebo förändrar inte det faktum att de gett sitt medgivande till att ta det läkemedel de fått. Borde inte ett sådant tillvägagångssätt eliminera alla etiska problem med att göra som jag föreslår?

Jag kan tänka mig att ett problem som återstår är att det skulle anses oetiskt att, efter att grupp 4 intagit läkemedlet, lura grupp 4 att deras kroppar är fria från läkemedlet när så inte är fallet. Kanske beter de sig annorlunda om de tror att de har ett visst läkemedel i kroppen än om de inte tror det, och kanske är det oetiskt att (om än helt oavsiktligt) få dem att få detta (om än bara marginellt) förändrade beteende? De kanske t.ex. under tiden efter att ha fått "läkemedlet" (placebot) undviker att gymnasticera lika kraftfullt som de skulle ha gymnasticerat om de hade varit medvetna om att de bara fått placebo. Eller något sådant.

Eller problemet kanske snarare är att man måste informera samtliga deltagare i förväg om att man kommer att lura en av grupperna på det sätt som jag beskriver ovan? Det innebär i så fall att grupp 4 kommer att veta att de löper 25% risk att bli lurade på det sättet. De kommer då att, när de "råkar" höra ordväxlingen jag föreslagit, bli väldigt säkra på att de fått det verksamma läkemedlet - alltså tro rakt motsatt mot vad man vill att de ska tro. Är det det det faller på?

Men måste verkligen försökspersonerna informeras om att sådana trick som det ovan beskrivna kommer att användas på en av grupperna? Om inte, kan man använda det ovan beskrivna tricket intensivt under något år, tills vetskapen om det läckt ut till allmänheten. Hur skulle man kunna hävda att grupp 4 skulle lida väsentligt allvarligare "skada" av [att felaktigt tro att de fått placebo men i verkligheten fått ett läkemedel de dessförinnan gått med på att inta] än vad grupp 1 lider "skada" av att verkligen ha fått läkemedlet? Hur som helst tänker jag mig att samhällsvinsten av införandet av den 4:e gruppen skulle bli avsevärd, med tanke på att placeboeffekten är en så besvärlig faktor att få kläm på som det är idag.

Skulle kunna tänka mig att fråga 2 också är relaterat till etiska regler som innebär att man måste meddela personer vilken typ av fösrök de kommer att vara involverade i.

Man berättar alltså för både de som får läkemedlet och de som får placebo att det är 50% chans att de får placebo? Gör inte det att placeboeffekten blir mycket mindre kraftig för personerna i testet än vad den blir för de människor som sedan köper medicinen på apoteket och som ju rimligen är ganska nära 100% säkra på att det de köper är ett verksamt läkemedel?

Snyggt svar, genomtänkt och intressant! Tja, om det är så att läkemedelsföretagen faktiskt skulle kunna få ut mer information om mekanismerna bakom effekterna av läkemedel samt att det är etiskt försvarbart så vore väl din metod kanon! Kan du inte skriva till Asta Zeneca och höra hur de tänker kring detta - det hade varit mycket intressant! / Fredrik

[Justin Case]

Jag kan tänka mig att ett problem som återstår är att det skulle anses oetiskt att, efter att grupp 4 intagit läkemedlet, lura grupp 4 att deras kroppar är fria från läkemedlet när så inte är fallet. Kanske beter de sig annorlunda om de tror att de har ett visst läkemedel i kroppen än om de inte tror det, och kanske är det oetiskt att (om än helt oavsiktligt) få dem att få detta (om än bara marginellt) förändrade beteende? De kanske t.ex. under tiden efter att ha fått "läkemedlet" (placebot) undviker att gymnasticera lika kraftfullt som de skulle ha gymnasticerat om de hade varit medvetna om att de bara fått placebo. Eller något sådant.

Jag tänkte fel på ett ställe där; jag glömde att grupp 4 skulle få läkemedlet och fick för mig att de skulle få placebo (antagligen för att det brukar vara placebo en grupp får när den blir "lurad"). Så istället för "De kanske t.ex. under tiden efter att ha fått "läkemedlet" (placebot) undviker att gymnasticera lika kraftfullt som de skulle ha gymnasticerat om de hade varit medvetna om att de bara fått placebo" skulle jag ha skrivit t.ex. "De kanske t.ex. under tiden efter att ha fått läkemedlet (som de fåtts att felaktigt tro vara placebo) gymnasticerar på sätt som de inte skulle ha vågat gymnasticera på om de inte hade avlurats sitt korrekta försanthållande att de fått det riktiga läkemedlet". Typ.

När jag tänker efter är jag inte själv bekväm med det lurendrejeri jag föreslog; på något sätt, som jag inte kan medvetet se de exakta skälen för, känns det viktigt - kanske avgörande viktigt - att låta försökspersonerna kunna fatta beslut baserade på korrekt information, även när man själv (omvärlden, de som utför försöket, och resten av samhället) kanske inte direkt ser hur det skulle kunna spela någon nämnvärd roll för försökspersonernas hälsa/livskvalitet/lycka/livslängd/ekonomi (etc) att de undanhålls den möjligheten.

Ett sätt att ändå etiskt kunna genomföra mitt förslag vore att de som håller i experimentet kan visa att försökspersonerna från början gått med på att kunna komma att bli vad man normalt skulle anse vore "oetiskt behandlade" efter experimentledarnas gottfinnande under experimentet. Dessa försökspersoners psyken måste förstås undersökas ordentligt först, så att man kan säkerställa att de är "vid sina sinnens fulla bruk" när de ingår överenskommelsen. Om de är vid sina sinnens fulla bruk, och lovar att de inte har något emot att bli behandlade precis som de som utför experimentet vill behandla dem (för att de litar på dessa människor och för att de är altruister och vill främja forskningen) - varför skulle det då vara oetiskt att t.ex. lura dem?

Man skulle kunna gå längre än så också:

Anta t.ex. att ett gäng altruistiska åldersstigna nästan blinda djurrättsaktivister vill ersätta kaniner i testning av potenta ögonsalvor, fullt medvetna om att testerna mycket väl kan förstöra det lilla som är kvar av deras syn. Anta att man konstaterat att de är vid sina sinnens fulla bruk. De kanske bedömer att de inte har så mycket lycka kvar att hämta av livet för egen del (på grund av ålderskrämpor), och vill därför hellre passa på att skona några kaniner från plågor än ha kvar det lilla de har kvar av sin syn. Varför skulle de då inte få göra det?

Och så till nästa steg. Om några fattiga, åldersstigna, nästan blinda människor, som emellertid varken är djurrättsaktivister eller på andra sätt altruister, erbjuds en mycket stor summa pengar för att göra samma sak (byta plats med kaniner som försöksdjur vid testning av potenta ögonsalvor), och känner att de vill göra det, men på grund av girighet snarare än av altruism, varför skulle det vara oetiskt att låta dem göra det? Varför skulle vi andra veta bättre vad som är bäst för dessa personer, än vad de själva vet? De kanske har planer på att göra något jätteroligt för pengarna, något de alltid drömt om, t.ex. köpa något väldigt dyrt musikinstrument som man kan spela på även om man är helt blind, för att sedan spela på det musikinstrumentet och njuta för fulla muggar av detta i resten av sina liv. Sin syn kanske de inte alls värdesätter lika högt som att kunna uppfylla denna dröm. I vilken utsträckning har vi andra överhuvudtaget med deras motiv att göra? I de flesta andra fall, när någon ger bort något för att få något annat, brukar man inte ställa paternalistiskt motiverade villkor för att tillåta transaktionen. Varje människa som har råd anses t.ex. vara i sin fulla rätt att köpa en massa potatischips varje dag, om han vill, och äta sig skadligt fet, om han vill, även om det gör att han dör i förtid.

Betänk den mängd lidande det i genomsnitt kan antas innebära att genom deltagande i ovan beskrivna experiment få en redan mycket dålig syn slutgiltigt förstörd i mycket hög ålder så att de få år man har kvar att leva blir klart mindre värda för en att leva. Den mängden lidande kan mycket väl vara sammantaget mycket mindre än den sammantagna mängd lidande t.ex. en fantasilös och jantelags-styrd människa helt lagligt kan utsätta sig för genom att välja att hela livet arbeta heltid som t.ex. brevbärare fastän han avskyr det (han kanske fortsätter av vanans kraft, och av rädsla för förändring). Ändå är det sistnämnda tillåtet (så länge det inte bryter mot några lagar eller kollektivavtal eller liknande), medan det förstnämnda är förbjudet. Varför, när det förstnämnda innebär mindre lidande än det sistnämnda?

[Justin Case]

Anledningen till att man inte vill lura försökspersoner i läkemedelstester (t.ex. lura dem att de får/fått placebo fastän de i verkligheten får/fått ett verksamt läkemedel, eller vice versa), tycks vara att man anser att människors självbestämmanderätt väger tyngre än konkurrerande värden, t.ex. att få fram maximalt korrekt kunskap om medicinernas verkningsgrad. Ja, man anser tydligen människors självbestämmanderätt väga tyngre än deras liv, med tanke på att man inte ger blodtransfusion till människor som av religiösa skäl motsätter sig sådan - även när deras liv hänger på det. (Om en sådan människa, som man vet har en sådan religiös inställning, är medvetslös vet jag inte hur man gör, men om han/hon kan förmedla sin vilja respekterar man denna, även om det innebär att han/hon dör; man ger inte vård, ens livräddande vård, till någon mot hans/hennes vilja, förutsatt att man bedömer att vederbörande är vid sina sinnens fulla bruk* när han/hon tackar nej till den livräddande vården). Om man nu värdesätter människors självbestämmanderätt högre än deras liv, varför inte då låta någon frivilligt och fullt informerad om riskerna ta en kanins plats vid testning av kanske förblindande ögonsalvor (t.ex. i utbyte mot en stor summa pengar)?

En försvårande omständighet kan tyckas vara att den potentiellt farliga salvan tillhandahålls av de som håller i experimentet, och det kan tyckas graverande för deras del, men vad skiljer det i princip från det faktum att sjukhus tillhandahåller möjligheter till blodtransfusion för den som behöver och vill ha det? Någon som av religiösa skäl motsätter sig blodtransfusion kan säkert tycka att det är värre att tillhandahålla teknik som kan användas till att ge någon blodtransfusion mot hans/hennes vilja än att tillhandahålla en kanske farlig salva till någon som mot mycket bra betalning vill applicera salvan i sina ögon för att främja forskningen. Varför anser sig staten ha rätt att sätta sig till doms över vem av dessa två personer som har vettigast moral beträffande andras tillhandahållande av enligt en del människor oönskade behandlingsmöjligheter/mediciner?

Varför inte avskaffa all paternalism, och alla lagar som till avgörande del bärs upp av paternalistiska motiv? Åtminstone när det gäller människor som är vid sina sinnens fulla bruk?


*) Är det förresten verkligen självklart att människor som tror på övernaturliga väsen (att vår skapares son gått på vattnet och liknande) ska anses vara vid sina sinnens fulla bruk, med tanke på att många andra människor som tycks ungefär lika irrationella inte anses vara det? Religiösa människor som av religiösa skäl hellre dör än tar emot blodtransfusion, de böjer sig staten för. Varför böjer sig staten då inte för de (inte uppenbart mer vidskepliga) människor som vill att naturläkare ska ha rätt att sälja vad staten anser vara verkningslösa och kanske rentav farliga naturmedel till dem? Varför anses religiösas vidskeplighet väga tyngre, i relation till värdet av människoliv, än vad andra sorters vidskeplighet anses göra? Man kan tro att det som avgör den frågan är att blodtransfusion är en handling, medan icke-tillhandahållande av naturläkemedel inte är en handling. Men det är faktiskt fråga om handlingar i båda fallen - från statens sida. I det ena fallet handlar staten genom att straffa eller hota straffa läkare som ger blodtransfusion till döende människor som av religiösa skäl hellre dör än tar emot blodtransfusion. I det andra fallet handlar staten genom att straffa naturläkare som säljer verkningslösa naturmediciner. Båda dessa handlingar från statens sida motiverar staten i termer av patientens bästa (eller patientens rätt till självbestämmande, beroende på situation). Det är patienten som är och bör vara i fokus. Att det i det ena fallet finns en läkare som avstår från att utföra en handling, och i det andra fallet en naturläkare som utför en handling, varför ska det spela någon roll, när det är av (påstådd) respekt för (respektive "omtanke om") patienten som staten handlar som den gör i de båda fallen? Det staten har att förklara är snarare varför "respekt för patientens religion" är viktigare än patientens liv, medan "respekt för patientens val att tro på, och vilja att inte bli hindrad från att kunna köpa, verkningslösa naturmediciner" inte är det.